Réponses autonomes au cours de l'hydrodistension de la vessie sous anesthésie générale versus rachianesthésie chez les patients atteints de cystite interstitielle/syndrome de douleur vésicale : un essai clinique randomisé

Rapports scientifiques volume 13, Numéro d'article : 9248 (2023) Citer cet article

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Le blocage de l'augmentation brutale de la pression artérielle systolique associée à la réponse autonome au cours de l'hydrodistension vésicale chez les patients atteints de cystite interstitielle/syndrome de douleur vésicale (IC/BPS) est essentiel pour la sécurité des patients. Nous avons mené cette étude pour comparer les réponses autonomes au cours de l'hydrodistension de la vessie chez les patients atteints d'IC/BPS sous anesthésie générale et rachidienne. Trente-six patients ont été répartis au hasard dans un groupe d'anesthésie générale (AG, n = 18) ou de rachianesthésie (SA, n = 18). La pression artérielle et la fréquence cardiaque ont été mesurées en continu et la ΔSBP, définie comme l'augmentation maximale de la PAS pendant l'hydrodistension de la vessie par rapport au départ, a été comparée entre les groupes. La variabilité de la fréquence cardiaque a été analysée à l'aide d'électrocardiogrammes. L'unité de soins post-anesthésiques a évalué la douleur postopératoire à l'aide d'une échelle d'évaluation numérique (0 à 10). Nos analyses donnent un ΔSBP significativement plus élevé (73,0 [26,0–86,1] vs 2,0 [− 4,0 à 6,0] mmHg), une moyenne quadratique significativement plus faible des différences successives de variabilité de la fréquence cardiaque après hydrodistension vésicale (10,8 [7,7–19,8 ] vs 20,6 [15,1–44,7] ms), et des scores de douleur postopératoire significativement plus élevés (3,5 [0,0–5,5] vs 0,0 [0,0–0,0]) dans le groupe GA par rapport au groupe SA. Ces résultats suggèrent que l'AS présente des avantages par rapport à l'AG pour l'hydrodistension de la vessie dans la prévention d'une augmentation brutale de la PAS et de la douleur postopératoire chez les patients IC/BPS.

Le syndrome de cystite interstitielle/douleur vésicale (IC/BPS) est un syndrome douloureux chronique qui provoque des douleurs vésicales associées au remplissage de la vessie et s'accompagne généralement de symptômes urinaires en l'absence d'infection et d'autre étiologie1. Selon une étude d'enquête communautaire, 2,7 à 6,5 % des femmes aux États-Unis présentent des symptômes compatibles avec IC / BPS ; cependant, la condition est souvent sous-diagnostiquée et sous-traitée2. Bien que la physiopathologie de l'IC/BPS n'ait pas été entièrement élucidée, une déficience en glycosaminoglycane recouvrant la surface de l'urothélium, des réactions immunologiques, des mastocytes activés, des modifications neurales et une inflammation ont été suggérées3.

L'hydrodistention vésicale n'est pas seulement un outil de diagnostic, mais aussi une option de traitement pour les patients atteints de CI/BPS. Bien qu'elles ne soient pas spécifiques, des informations diagnostiques sur, par exemple, les lésions de Hunner ou les saignements pluvieux des muqueuses peuvent être obtenues par cystoscopie avec hydrodistension de la vessie4. De plus, l'hydrodistension vésicale peut améliorer les symptômes chez les patients réfractaires aux traitements conservateurs tels que les médicaments et la thérapie comportementale5. Environ la moitié des patients atteints d'IC/BPS qui subissent une hydrodistension vésicale présentent des améliorations des résultats à long terme6, 7. Cependant, étant donné que des réponses autonomes marquées, telles qu'une augmentation de la pression artérielle, sont observées lors de l'hydrodistension vésicale chez les patients IC/BPS8. une anesthésie adéquate pouvant bloquer la réponse autonome est essentielle pour la sécurité du patient. Selon la directive japonaise, la rachianesthésie est une méthode d'anesthésie recommandée pour l'hydrodistension de la vessie ; cependant, les preuves à l'appui sont contradictoires9.

Dans une étude rétrospective portant sur un nombre limité de patients, les réponses autonomes lors de l'hydrodistension vésicale étaient plus importantes chez les patients sous anesthésie générale que chez ceux sous rachianesthésie10. La rachianesthésie peut bloquer toutes les transmissions nerveuses sensorielles, motrices et autonomes et11 réduire la concentration sérique des catécholamines12. En revanche, certaines réponses sensorielles et certains réflexes autonomes sont préservés pendant l'anesthésie générale, même avec la perte de conscience13. Par conséquent, l'anesthésie générale peut ne pas être suffisante pour bloquer les réponses autonomes à l'hydrodistension de la vessie chez les patients atteints d'IC/BPS14,15,16. Cependant, aucune étude prospective n'a comparé les techniques anesthésiques en termes de réponses autonomes lors de l'hydrodistension vésicale chez les patients atteints de CI/SPB.

Dans cette étude, nous avons cherché à comparer les changements de la pression artérielle systolique (PAS) au cours de l'hydrodistention vésicale chez les patients atteints de CI/SPB sous anesthésie générale et rachidienne. Nous avons émis l'hypothèse que le changement serait moins important chez les patients sous rachianesthésie.

Cette étude a été approuvée par le comité d'examen institutionnel de l'hôpital universitaire national de Séoul (numéro d'approbation : 1806-039-949, date : 10 juillet 2018) et enregistrée dans le registre national coréen des essais cliniques avant le recrutement des patients (numéro : KCT0003225, enregistrement date : 28/09/2018), Tous les patients ont fourni un consentement éclairé écrit. Nous avons mené cette étude conformément à la Déclaration d'Helsinki et aux directives de bonnes pratiques cliniques et avons rapporté les résultats sur la base des directives applicables de la Norme consolidée de rapport d'essais. Une liste de contrôle des directives de déclaration est incluse dans le fichier d'informations supplémentaires.

Tous les patients adultes qui ont reçu un diagnostic d'IC/BPS et qui devaient subir une hydrodistension de la vessie à des fins diagnostiques ou thérapeutiques à l'hôpital universitaire national de Séoul entre octobre 2018 et décembre 2021 étaient éligibles pour cette étude. Parmi ces patients, ceux âgés de 20 ans ou plus qui avaient un état physique de l'American Society of Anesthesiologists (ASA) de I à III ont été inclus. Les critères d'exclusion étaient les contre-indications à l'anesthésie générale ou à la rachianesthésie (p. ex., dysfonction cardiopulmonaire sévère, coagulopathie, prise d'anticoagulants, septicémie, infection cutanée à proximité du site de ponction lombaire, lésion de la moelle épinière, augmentation de la pression intracrânienne, troubles neurologiques ou déformations rachidiennes).

Avant le recrutement des patients, un anesthésiste non impliqué dans cette étude a préparé une séquence d'allocation aléatoire avec un rapport un pour un à l'aide d'un tableau randomisé généré par ordinateur. Les patients ont été répartis en deux groupes : le groupe anesthésie générale (AG) et le groupe rachianesthésie (SA). Le coordinateur de recherche clinique en aveugle de cette étude gérait la table de randomisation et informait l'anesthésiste traitant de l'attribution du groupe le jour de l'intervention.

Après être entrés dans la salle d'opération, les patients ont subi des procédures de surveillance standard, y compris des évaluations de la saturation en oxygène percutanée et de la pression artérielle non invasive, ainsi qu'une électrocardiographie.

Dans le groupe GA, une injection bolus de 1,5 à 2,0 mg/kg de propofol et la perfusion contrôlée de rémifentanil avec une concentration au site d'effet de 4,0 ng/mL ont été utilisées pour l'induction de l'anesthésie. Après confirmation de la perte de conscience, 0,6 mg/kg de rocuronium a été administré pour faciliter l'insertion d'un dispositif supraglottique. Après le placement approprié du dispositif supraglottique, un cathéter de calibre 20 a été inséré dans l'artère radiale pour surveiller en continu la pression artérielle invasive. L'anesthésie a été maintenue à l'aide de sévoflurane et de rémifentanil. La profondeur de l'anesthésie a été contrôlée à l'aide de l'indice bispectral (Medtronic, Irlande), avec un objectif de 40 à 60 pendant la procédure.

La concentration de rémifentanil au site d'effet a été augmentée jusqu'à 4–6 ng/mL pour bloquer les réponses du système nerveux autonome 90 s avant le début de l'hydrodistension vésicale. Si la pression artérielle moyenne (PAM) tombait en dessous de 65 mmHg, la concentration cible de rémifentanil au site d'effet était abaissée de 1 ng/mL.

Dans le groupe SA, la rachianesthésie a été réalisée en position de décubitus latéral, à l'aide d'une aiguille de Quincke de calibre 25 sous des champs aseptiques. Compte tenu de la taille du patient, 12 à 14 mg de bupivacaïne à 0,5 % ont été injectés par voie intrathécale. Le niveau de blocage sensoriel accepté était T10 ou plus. Par la suite, un cathétérisme de l'artère radiale a été effectué pour surveiller la pression artérielle invasive.

Dans les deux groupes, un médicament de secours (éphédrine 5–10 mg, phényléphrine 20–50 µg) était administré si la PMB descendait en dessous de 65 mmHg, sur décision de l'anesthésiste traitant. Si la fréquence cardiaque (FC) du patient tombait en dessous de 45 battements/min, 0,5 mg d'atropine était injecté par voie intraveineuse. Le midazolam ou la dexmédétomidine étaient administrés par voie intraveineuse si les patients du groupe SA nécessitaient une sédation.

Après l'induction de l'anesthésie, les patients étaient placés en position de lithotomie. Un cystoscope à angle de 30° a été inséré dans l'urètre pour drainer la vessie de toute l'urine. Les lésions de Hunner ont été identifiées et soigneusement inspectées sous le cystoscope, et leur emplacement, leur nombre et leur surface ont été notés. L'hydrodistention vésicale a ensuite été réalisée en remplissant la vessie avec du sérum physiologique par gravité à partir d'une hauteur de 80 cm au-dessus de la symphyse pubienne. Le remplissage maximal de la vessie a été maintenu pendant 8 minutes et le volume maximal de la vessie a été enregistré. Des changements dans les lésions de Hunner et la glomérulation ont été observés pendant que la solution saline était drainée. Une biopsie de la vessie a été réalisée et la zone de saignement, y compris la fissure muqueuse, a été cautérisée pour contrôler le saignement. Les zones hyperémiques et congestionnées avec des lésions de Hunner étaient également coagulées. Après avoir confirmé qu'il n'y avait pas de saignement, le chirurgien a inséré un cathéter à trois voies de 6,6 mm pour une irrigation continue postopératoire. Un examen bimanuel a été effectué pour vérifier si une tumeur était présente dans la cavité pelvienne, et la chirurgie a été interrompue. L'ensemble de la procédure a été réalisée par un seul chirurgien (SJO) avec l'aide d'un urologue traitant (YJK).

Les signes vitaux et l'électrocardiogramme ont été enregistrés pendant le séjour du patient en salle d'opération à l'aide du Vital Recorder (version 1.8.19.5 ; https://vitaldb.net/vital-recorder, consulté le 21 février 2018) avec une résolution de 0,5 et 500 échantillons par seconde, respectivement17.

Le critère de jugement principal était la ΔSBP, définie comme l'augmentation maximale de la SBP pendant l'hydrodistension de la vessie par rapport au départ (mesurée 5 minutes après l'induction de l'anesthésie). Les critères de jugement secondaires étaient l'augmentation maximale de la PMB, de la pression artérielle diastolique (PAD) et de la FC pendant l'hydrodistension de la vessie par rapport au départ. Les mesures de la variabilité standard de la fréquence cardiaque (HRV)18, telles que la moyenne quadratique des différences successives (RMSSD), l'écart type de l'intervalle normal à normal (SDNN) et le rapport haute fréquence/basse fréquence, ont été calculées en utilisant l'enregistreur vital sur des électrocardiogrammes de 5 minutes enregistrés avant et après l'hydrodistension de la vessie, respectivement.

Les descriptions cystoscopiques enregistrées comprenaient les lésions de Hunner, les schémas de saignement et le volume maximal de la vessie. Les scores de douleur postopératoire ont été évalués dans l'unité de soins post-anesthésie (USPA) sur la base d'une échelle d'évaluation numérique (NRS), 0 reflétant « aucune douleur » et 10 « la pire douleur imaginable ». Si le patient se plaignait de douleurs en salle de réveil, 25 µg de fentanyl étaient administrés par voie intraveineuse. Le nombre de patients qui ont eu besoin d'analgésiques en salle de réveil a également été enregistré.

Les données sont présentées sous forme de nombres (proportions) pour les variables catégorielles et de moyennes (écarts-types) ou de médianes (intervalles interquartiles) pour les variables continues, selon la normalité de leurs distributions évaluées avec le test de Shapiro-Wilk. Nous avons utilisé le test du chi carré de Pearson ou le test exact de Fisher pour comparer les variables catégorielles et les tests t de Student et le test U de Mann-Whitney pour comparer les variables continues avec des distributions normales et asymétriques, respectivement.

Étant donné que les vasopresseurs de secours administrés avant l'hydrodistension vésicale peuvent entraîner une élévation de la pression artérielle, nous avons effectué une analyse de sous-groupe post hoc sur les patients qui n'ont pas reçu de vasopresseurs de secours.

Toutes les analyses statistiques ont été effectuées à l'aide du logiciel statistique SPSS pour Windows, version 25.0 (IBM, Armonk, NY, États-Unis) et R version 4.0.3 (The R Foundation for Statistical Computing, Vienne, Autriche). Nous avons considéré une valeur P inférieure à 0,05 comme statistiquement significative.

Une précédente étude rétrospective a rapporté une ΔSBP chez les patients avec IC/BPS de 56,26 ± 30,38 mmHg sous anesthésie générale10. Nous avons considéré une différence moyenne de ΔSBP entre les deux groupes d'anesthésie de 30 mmHg ou plus statistiquement significative. Nous avons estimé une taille d'échantillon minimale requise de 16 patients dans chaque groupe, sur la base de α = 0,05 et puissance (1 - β) = 0,8. Considérant un taux d'abandon de 10 %, nous avons recruté 18 patients pour chaque groupe.

Les données de 36 patients ayant subi une hydrodistension vésicale entre octobre 2018 et décembre 2021 dans notre établissement ont été saisies dans nos analyses (cf. Fig. 1).

Diagramme CONSORT.

Les patients avaient été répartis au hasard dans les groupes GA et SA. Le tableau 1 répertorie les caractéristiques des patients, les journaux mictionnels de 72 h et les résultats peropératoires.

Les réponses hémodynamiques et autonomes sont décrites dans le tableau 2.

La ΔSBP était significativement plus élevée dans le groupe AG que dans le groupe SA (73,0 [26,0–86,1] vs 2,0 [− 4,0 à 6,0] mmHg ; différence médiane [IC 95%], − 71,0 [− 84,0, − 30,5] mmHg ; P < 0,001). ΔDBP, ΔMBP et ΔHR étaient également supérieurs dans le groupe AG (ΔDBP : 42,5 [24,0–56,0] vs 3,0 [− 3,0 à 6,0] mmHg ; P < 0,001, ΔMBP : 42,9 ± 28,3 vs − 1,4 ± 29,0 mmHg ; P < 0,001, ΔHR : 18,6 ± 19,6 contre 3,5 ± 14,9 battements par minute ; P = 0,014). Aucun patient n'a montré une élévation de la PAS de plus de 20 % par rapport au départ dans le groupe SA.

L'analyse de la VRC n'a pas révélé de différences significatives dans les mesures liées à la VRC entre les deux groupes (tableau 2) ; cependant, le RMSSD après hydrodistension vésicale était significativement plus faible dans le groupe AG (10,8 [7,7–19,8] vs 20,6 [15,1–44,7] ms ; p = 0,045).

Les résultats anesthésiques et opérationnels sont répertoriés dans le tableau 3. Aucun patient du groupe SA n'a reçu de médicaments de secours, alors que 77,8 % des patients du groupe GA ont reçu des vasopresseurs de secours pendant la chirurgie (P < 0,001). Il n'y avait aucune différence dans la chirurgie, l'anesthésie ou le temps de séjour en salle de réveil.

Les scores de douleur à la PACU étaient significativement plus élevés dans le groupe AG (3,5 [0,0–5,5] vs 0,0 [0,0–0,0] ; p < 0,001). Aucun patient n'a eu besoin d'analgésiques de secours dans le groupe SA, alors que deux patients ont reçu des antalgiques dans le groupe GA (2 [11,1 %] vs 0 [0,0 %] ; P = 0,486).

En termes de résultats cystoscopiques, les saignements muqueux pluvieux étaient moins fréquemment observés dans le groupe SA (3 [16,7 %] contre 10 [55,6 %] ; P = 0,037).

Les résultats de l'analyse des sous-groupes en ce qui concerne les réponses hémodynamiques et autonomes sont présentés dans le tableau 4. Six patients traités avec des vasopresseurs de secours avant l'hydrodistension de la vessie, comme pendant l'induction de l'anesthésie, ont été exclus du groupe GA. ΔSBP, la proportion de patients avec une augmentation de la PAS de plus de 20 %, ΔDBP, ΔMBP et ΔHR étaient tous significativement plus élevés et le RMSSD après hydrodistension de la vessie était toujours significativement plus faible dans le groupe GA que dans le groupe SA.

Dans cette étude, nous avons démontré que l'AS présente certains avantages par rapport à l'AG dans la prévention des réponses hémodynamiques brusques lors de l'hydrodistension de la vessie chez les patients atteints d'IC/BPS. En particulier, une augmentation de la PAS de plus de 20 % par rapport au départ n'a été observée que dans le groupe GA. De plus, le nombre de patients nécessitant des vasopresseurs de secours était plus petit et les scores de douleur postopératoire en réanimation étaient plus faibles dans le groupe SA.

Chez les individus en bonne santé, à mesure que la pression hydrostatique augmente pendant le remplissage de la vessie, les fibres afférentes Aδ dans les nerfs hypogastrique et pelvien augmentent leur activité pour stimuler le système nerveux sympathique, entraînant une relaxation des muscles lisses de la vessie19. Cependant, dans des études antérieures utilisant le modèle animal IC/BPS, la fibre C sensibilisée par une inflammation chronique de la vessie présentait une hyperexcitabilité avec un seuil réduit, entraînant une augmentation du tonus sympathique20. Ce mécanisme explique la hausse de la pression artérielle accompagnée d'une augmentation de la norépinéphrine urinaire et d'une diminution de l'activité vagale chez les patients atteints de CI/SBP21, 22. Les résultats de la présente étude ont démontré que la rachianesthésie, qui produit un blocage intense de la transmission neuronale, pourrait avoir des avantages par rapport à anesthésie générale pour bloquer les réponses autonomes. Ces résultats sont également cohérents avec les résultats de l'étude rétrospective précédente10.

La HRV est un test physiologique largement utilisé pour évaluer les déséquilibres au sein du système nerveux autonome. Selon les résultats de la présente étude, les mesures de la VRC ne différaient pas entre les groupes avant l'hydrodistension vésicale. Cependant, le RMSSD après hydrodistension vésicale était significativement plus faible dans le groupe GA. RMSSD reflète les changements à médiation vagale dans HR23. Ces résultats pourraient donc être dus à l'augmentation du tonus sympathique après hydrodistension vésicale dans le groupe GA. Une étude précédente a également rapporté une RMSSD plus faible chez les patients souffrant de douleur chronique24.

La douleur postopératoire augmente les temps de récupération et la durée des séjours à l'hôpital, et diminue la satisfaction des patients25, 26. Des études antérieures menées chez des patients subissant d'autres procédures urologiques ont également rapporté que la rachianesthésie est supérieure à l'anesthésie générale en termes de satisfaction accrue des patients, de temps de récupération plus courts, et des niveaux inférieurs de douleur postopératoire27, 28. Dans la présente étude, les patients du groupe SA n'ont ressenti aucune douleur postopératoire ni n'ont eu besoin d'analgésiques de secours en salle de réveil. Cependant, notre période de suivi était courte, ne reflétant pas toute l'étendue de la douleur postopératoire. Par conséquent, bien que l'AS ait été supérieure pour la douleur postopératoire à court terme après hydrodistention dans cette étude, des recherches supplémentaires basées sur un suivi à long terme sont nécessaires.

Bien que la rachianesthésie présente plusieurs avantages par rapport à l'anesthésie générale pendant l'hydrodistension de la vessie, il existe des réserves possibles à la rachianesthésie ; en particulier, une rupture de la vessie peut survenir en raison de spasmes du muscle adducteur déclenchés par la stimulation du nerf obturateur lors de l'électrocoagulation pour la coagulation. Une précédente étude avait observé un réflexe obturateur chez 20 % des patients sous AG ; un tel cas n'a toutefois pas été observé dans cette étude29. Le blocage du nerf obturateur peut être envisagé chez les patients à haut risque de lésion vésicale due à un spasme du muscle adducteur. De plus, dans cette étude, les saignements en cascade des muqueuses étaient plus fréquents dans le groupe SA, ce qui pourrait être le résultat d'une vasodilatation induite par la rachianesthésie dans le bas du corps.

Cette étude a plusieurs limites. Premièrement, nous avons déterminé la concentration de rémifentanil (4–6 ng/mL) avant l'hydrodistension vésicale dans le groupe AG sur la base de la concentration de rémifentanil nécessaire pour prévenir les réponses hémodynamiques à l'intubation trachéale dans une étude précédente30. Cependant, cette concentration de rémifentanil n'était pas suffisante pour bloquer les réponses autonomes lors de l'hydrodistension vésicale sous AG chez nos patients IC/BPS. Néanmoins, une augmentation supplémentaire de la dose de rémifentanil peut entraîner une diminution plus importante de la pression artérielle systolique avant l'hydrodistension dans le groupe GA. De futures études sur des stratégies efficaces (p. ex., administration de vasodilatateurs à courte durée d'action) pour prévenir les augmentations brusques de la PAS pendant l'hydrodistension vésicale sous AG sont nécessaires. Deuxièmement, nous n'avons pas évalué la douleur postopératoire dans le service général. Il existe cependant une possibilité de rebond douloureux survenant après une rachianesthésie. Troisièmement, nous n'avons pas comparé les résultats à long terme, tels que la récidive et l'amélioration des symptômes, pour les deux techniques d'anesthésie.

En conclusion, nous avons constaté que la rachianesthésie présente certains avantages par rapport à l'anesthésie générale pour l'hydrodistention vésicale en termes de prévention d'une augmentation brutale de la PAS et de contrôle de la douleur dans la salle de réveil.

Les ensembles de données générés pendant et/ou analysés pendant l'étude en cours sont disponibles auprès de l'auteur correspondant sur demande raisonnable.

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Département d'anesthésiologie et de médecine de la douleur, Collège de médecine de l'Université nationale de Séoul, Hôpital universitaire national de Séoul, 101 Daehak-ro, Jongno-gu, Séoul, 03080, République de Corée

Yoon Jung Kim, Hyun-Kyu Yoon, Hee-Pyoung Park et Hyung-Chul Lee

Département d'urologie, Pohang St Mary's Hospital, Pohang-si, Gyeongsangbuk-do, Corée du Sud

Yu Jin Kang

Département d'urologie, Collège de médecine de l'Université nationale de Séoul, Hôpital universitaire national de Séoul, Séoul, Corée du Sud

Seung-June Oh

Département d'anesthésiologie et de médecine de la douleur, Ajou University College of Medicine, Suwon, Corée du Sud

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YJK a écrit le texte principal du manuscrit. contribué à la conservation des données, à l'analyse formelle, à l'enquête et à la rédaction du projet original. HK.Y., YJK, S.-JO, MH et H.-PP ont contribué à la conceptualisation, à la collecte des données. HC.L. contribué à la conceptualisation, la supervision, la conservation des données et l'édition. Tous les auteurs ont examiné le manuscrit.

Correspondance avec Hyung-Chul Lee.

Les auteurs ne déclarent aucun intérêt concurrent.

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Réimpressions et autorisations

Kim, YJ, Yoon, HK., Kang, YJ et al. Réponses autonomes au cours de l'hydrodistension de la vessie sous anesthésie générale versus rachianesthésie chez les patients atteints de cystite interstitielle/syndrome de douleur vésicale : un essai clinique randomisé. Sci Rep 13, 9248 (2023). https://doi.org/10.1038/s41598-023-36537-y

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Reçu : 06 mars 2023

Accepté : 06 juin 2023

Publié: 07 juin 2023

DOI : https://doi.org/10.1038/s41598-023-36537-y

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