Analyse rapide des drogues : un système de surveillance pilote pour détecter les changements dans l'approvisionnement en drogues illicites afin d'orienter les réponses opportunes de réduction des risques - Huit programmes de services de seringues, Maryland, novembre 2021

Hebdomadaire / 28 avril 2023 / 72(17);458–462

Erin Russell, MPH1 ; Edward Sisco, PhD2; Allison Thomson, MPH3 ; Jasmin Lopes, MPH4 ; Margaret Rybak, MPH4 ; Malik Burnet, MD1 ; Dana Heilman, MPH5 ; Meghan G. Appley, PhD2 ; R. Matt Gladden, PhD6 (Voir les affiliations des auteurs)

Que sait-on déjà sur ce sujet ?

Le fentanyl fabriqué illicitement a été impliqué dans 84% ​​des 2 912 décès par surdose de drogue dans le Maryland entre juillet 2020 et juin 2021.

Qu'apporte ce rapport ?

Parmi les 364 échantillons d'accessoires de consommation de drogue collectés dans huit programmes de services de seringues entre novembre 2021 et août 2022 qui ont été testés positifs pour le fentanyl ou les analogues du fentanyl, 80 % contenaient également de la xylazine (un sédatif animal). L'héroïne était rarement détectée. Les résultats étaient disponibles dans les 48 heures. Les résultats des tests d'échantillons ne différaient pas toujours des attentes des participants et ont été utilisés pour renforcer les efforts de réduction des méfaits.

Quelles sont les implications pour la pratique de la santé publique?

Une analyse rapide des accessoires de consommation de drogues peut fournir des données opportunes sur l'évolution des marchés des drogues illicites qui peuvent être utilisées pour atténuer plus efficacement les méfaits de la consommation de drogues.

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Un nombre record de 2 912 décès par surdose de drogue sont survenus dans le Maryland au cours de la période de 12 mois allant du 1er juillet 2020 au 30 juin 2021. Le fentanyl fabriqué illégalement, des analogues du fentanyl ou les deux* ont été impliqués dans 84 % de ces décès.† Identification rapide des les changements du marché des drogues illicites (par exemple, le fentanyl remplaçant rapidement l'héroïne) pourraient améliorer la réponse de santé publique, en particulier les communications sur les risques des nouvelles substances psychoactives. Du 19 novembre 2021 au 31 août 2022, le National Institute of Standards and Technology (NIST)§ a testé 496 échantillons d'accessoires de consommation de drogue anonymisés que les membres du personnel ont collectés dans huit programmes de services de seringues (SSP) du Maryland, également connus sous le nom de programmes d'échange de seringues,¶ en partenariat avec le Maryland Department of Health Center for Harm Reduction Services (CHRS).** Tous les résultats des tests étaient disponibles dans les 48 heures. Parmi les 496 échantillons d'accessoires collectés, 367 (74,0 %) ont été testés positifs pour un opioïde, et 364 (99,2 %) de ces échantillons contenaient du fentanyl ou des analogues du fentanyl. Environ les quatre cinquièmes des échantillons positifs au fentanyl ont également été testés positifs pour le médicament vétérinaire xylazine, un sédatif qui, lorsqu'il est combiné avec des opioïdes, pourrait augmenter le potentiel de dépression respiratoire mortelle et d'infections des tissus mous lorsqu'il est injecté (1). Pour 248 des 496 échantillons, les participants au PAS ont également rempli un questionnaire sur les médicaments qu'ils avaient l'intention d'acheter. Parmi les 212 participants qui avaient l'intention d'acheter un opioïde, 87,7 % ont été exposés au fentanyl, à des analogues du fentanyl ou aux deux, et 85,8 % ont été exposés à la xylazine sans le savoir. Les résultats ont amélioré la sensibilisation au fentanyl et à la xylazine parmi les membres du personnel du SSP et galvanisé les efforts visant à améliorer les services de soins des plaies des SSP pour les participants souffrant de lésions des tissus mous éventuellement associées à l'injection de xylazine. Une analyse rapide des accessoires de consommation de drogues peut fournir des données opportunes sur l'évolution des marchés des drogues illicites qui peuvent être utilisées pour atténuer plus efficacement les méfaits de la consommation de drogues.

En juin 2021, le CHRS, qui supervise les SSP dans le Maryland, et le NIST ont mis en œuvre le programme d'analyse rapide des drogues (RAD) pour répondre au besoin d'une identification rapide, complète et fiable des drogues illicites. Douze sites pilotes ont été sélectionnés en fonction de la capacité de chaque site et de la proximité des itinéraires de trafic de drogue identifiés par les partenaires chargés de l'application de la loi. En août 2021, huit des 12 SSP contactés ont accepté de participer.†† Les membres du personnel ont suivi une formation virtuelle couvrant le contexte et les processus juridiques de RAD, y compris la manière de prélever des échantillons de la manière la plus sûre possible à partir d'accessoires usagés. Les membres du personnel du programme ont ensuite échantillonné plusieurs types d'accessoires de consommation de drogue, à l'exception des seringues.

RAD implique un processus en quatre étapes. Tout d'abord, en portant des gants, les membres du personnel du PAS essuient ou écouvillonnent les accessoires utilisés pour la consommation de drogue reçus des participants inscrits au PAS. Chaque lingette ou tampon individuel est ensuite placé dans une petite enveloppe en papier qui est recueillie dans une enveloppe postale plus grande (2). Les membres du personnel du programme ont administré un questionnaire anonymisé simultanément à la collecte d'échantillons d'attirail et ont lié le questionnaire et l'échantillon avec un numéro de code-barres unique.§§ Deuxièmement, les échantillons sont envoyés au NIST conformément aux réglementations du service postal américain. Troisièmement, les échantillons sont extraits et analysés à l'aide d'une analyse directe par spectrométrie de masse en temps réel (DART-MS), une technique de dépistage rapide par spectrométrie de masse à ionisation ambiante capable d'analyser un échantillon en quelques secondes et de détecter plus de 1 100 médicaments, agents de coupe et substances apparentées¶ ¶ (3). Quatrièmement, dans les 48 heures, le NIST signale les substances identifiées dans chaque échantillon au CHRS et aux SSP.*** Les SSP sont alors chargés de partager les résultats individuels avec le participant qui a soumis l'échantillon. Cette activité a été examinée par le CDC et a été menée conformément à la loi fédérale applicable et à la politique du CDC.†††

Du 19 novembre 2021 au 31 août 2022, les membres du personnel de huit SSP ont demandé aux participants au programme la permission de prélever un échantillon de leur attirail utilisé pour le dépistage des drogues et de remplir un questionnaire sur les médicaments qu'ils avaient l'intention d'acheter. Au total, 496 échantillons d'attirail ont été collectés. Pour 248 (50,0 %) de ces échantillons, le participant au programme a rempli le questionnaire. Aucune surdose n'est survenue sur le site lors de l'échantillonnage. Les cinq types d'accessoires les plus couramment testés, représentant 95,7 % des échantillons, étaient les sacs en plastique (54,8 %), les cuiseurs (16,3 %), les capsules (11,7 %), les flacons (6,9 %) et les tuyaux ou les pailles (6,0 %). . Parmi les 496 échantillons, un ou plusieurs opioïdes ont été détectés dans 367 (74,0 %) et de la cocaïne dans 77 (15,5 %) ; aucun des médicaments sélectionnés n'a été détecté dans 26 (5,2 %) échantillons. Parmi les 367 échantillons positifs aux opioïdes, 363 (98,9 %) contenaient du fentanyl, 23 (6,3 %) du fluorofentanyl et six (1,6 %) du carbamate de fentanyl. Un échantillon ne contenait que du fluorofentanyl ; tous les autres analogues du fentanyl (p. ex., fluorofentanyl et carbamate de fentanyl) ont également été détectés avec le fentanyl. Les opioïdes non fentanyl ont été détectés peu fréquemment : héroïne (1,9 %), tramadol (1,6 %), méthadone (0,5 %) et protonitazène (0,3 %). Parmi les échantillons positifs pour le fentanyl ou un analogue du fentanyl (364), 84,4 % avaient au moins un autre stimulant, sédatif ou benzodiazépine détecté : 293 (80,5 %) avaient de la xylazine, 23 (6,3 %) de la cocaïne, 10 (2,7 %) des cathinones synthétiques , six (1,6 %) benzodiazépines et trois (0,8 %) amphétamines (Figure).

Des questionnaires ont été soumis pour 248 (50,0 %) échantillons.§§§ Parmi les 212 répondants ayant déclaré avoir acheté des opioïdes,¶¶¶ 50,9 % avaient l'intention d'acheter à la fois de l'héroïne et du fentanyl, ou "fentanyl et/ou héroïne",**** 46,7 % recherchaient du fentanyl seul et 2,4 % recherchaient de l'héroïne seule (tableau). Quatre-vingt-un pour cent des échantillons correspondaient aux intentions du participant mais contenaient une ou plusieurs substances supplémentaires, 13,2 % n'incluaient pas la substance que le participant avait l'intention d'acheter et 5,7 % correspondaient aux intentions du participant sans qu'aucune autre substance ne soit présente. Lorsque le participant a déclaré avoir l'intention d'acheter de l'héroïne, aucun échantillon n'a été testé positif à l'héroïne et 1,9 % des échantillons ont été testés positifs à l'héroïne lorsque le participant a déclaré avoir acheté "du fentanyl et de l'héroïne". Lorsque les participants ont déclaré avoir l'intention d'acheter du « fentanyl » ou du « fentanyl et de l'héroïne », 97,0 % et 79,6 % des échantillons, respectivement, ont été testés positifs au fentanyl. Lorsque les participants avaient l'intention d'acheter du « fentanyl » ou du « fentanyl et/ou de l'héroïne », la xylazine a été détectée dans 90,9 % et 84,3 % des échantillons, respectivement. Le questionnaire n'indiquait pas la xylazine dans la liste des médicaments que les participants auraient pu avoir l'intention d'acheter ; s'ils avaient voulu acheter de la xylazine, ils auraient dû l'inscrire dans une catégorie « autre » drogue, ce qu'aucun des participants n'a fait.

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RAD a soutenu la réponse de santé publique du Maryland aux décès par surdose en identifiant rapidement la large falsification du fentanyl avec de la xylazine et en documentant la dominance du fentanyl (y compris des échantillons mélangés avec du fluorofentanyl) (4) et l'absence d'héroïne. En raison du succès des huit sites pilotes RAD, le CHRS a étendu le RAD à tous les SSP du Maryland en 2022 ; en avril 2023, 14 programmes y participent.

L'omniprésence de la xylazine en tant qu'adultérant était inattendue par le CHRS, les membres du personnel du programme et les participants, mais correspondait aux preuves d'observation d'une augmentation des plaies liées à l'injection observée dans d'autres rapports sur la xylazine (1). Des plaies peuvent apparaître en dehors de la zone d'injection et peuvent également survenir lorsque la xylazine est fumée ou sniffée. Documenter l'adultération généralisée du fentanyl avec de la xylazine a facilité une communication plus forte sur le risque de blessures liées à l'injection avec les participants. Le CHRS investit dans la formation et la certification des soins des plaies pour les infirmières travaillant dans des contextes de réduction des risques, crée des normes de soins pour le traitement des plaies dans les milieux à faibles ressources et recherche des opportunités d'analyse de données quantitatives pour corroborer la relation entre l'incidence des infections de la peau et des tissus mous à l'échelle de l'État et l'approvisionnement en médicaments révélé par RAD.

L'utilisation concomitante de xylazine et de fentanyl pourrait augmenter le risque de surdosage mortel.†††† Les effets de la xylazine ne sont pas inversés par la naloxone et peuvent nécessiter des soins médicaux ; cependant, la naloxone inverse les effets du fentanyl et d'autres opioïdes même lorsqu'elle est utilisée avec la xylazine et doit être administrée en cas de surdosage suspecté (1,5). En réponse à ces constatations, le CHRS et les SPP ont mis à jour la formation sur l'intervention en cas de surdose pour inclure la gestion des surdoses impliquant la xylazine.

Plus de la moitié des répondants au questionnaire ayant l'intention d'acheter des opioïdes pensaient que l'héroïne pouvait être présente avec le fentanyl dans les drogues qu'ils achetaient, alors que l'héroïne était présente dans moins de 2 % des échantillons. Étant donné que le fentanyl agit rapidement et est puissant, il peut entraîner l'apparition rapide d'un surdosage (6). Cette découverte renforce l'importance continue des efforts d'éducation sur les surdoses spécifiques au fentanyl dans le Maryland. Cette instruction comprend l'injection lente, le fait de ne pas utiliser de drogues lorsque vous êtes seul, l'utilisation de bandelettes de test de fentanyl, la possession de naloxone et la recherche et l'acceptation de soins médicaux en cas de surdosage.§§§§

Les conclusions de ce rapport sont soumises à au moins trois limites. Premièrement, l'attirail de consommation de drogue a été échantillonné de manière pratique dans huit SSP qui desservent principalement les personnes qui utilisent des opioïdes et des drogues injectables ; les résultats ne sont pas nécessairement généralisables à toutes les personnes qui consomment des drogues ou dans d'autres régions géographiques. Deuxièmement, les seringues n'ont pas été incluses dans le RAD en raison de la sécurité de l'échantillonnage. Enfin, l'analyse DART-MS n'est pas quantitative et la pureté de la substance n'a pas été mesurée.

Les données actuelles sur l'offre de drogues illicites sont limitées, rétrospectives et souvent anecdotiques. Ce rapport fournit des informations essentielles sur les expositions au fentanyl et à la xylazine au sein d'une population à haut risque de surdose et de dommages connexes. Dans certaines régions, le fentanyl est frelaté avec des substances émergentes telles que la xylazine (7). En outre, les surdoses liées à l'héroïne ont considérablement diminué dans certains endroits, car les surdoses liées au fentanyl sont devenues plus dominantes. substances (p. ex. xylazine) qui peuvent aider les programmes de réduction des méfaits à atténuer plus efficacement l'impact sur la santé. Cela pourrait à son tour renforcer la confiance des participants dans les PAS, ce qui pourrait augmenter la probabilité qu'ils recherchent un traitement et réduisent leur consommation de drogue (8). Fournir aux personnes qui consomment des drogues des données opportunes sur les drogues qu'elles consomment par rapport à ce qu'elles avaient l'intention de consommer pourrait également réduire les méfaits pour la santé publique (9,10).

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Membres du personnel et participants du Maryland Syringe Services Program.

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Auteur correspondant : Erin Russell, [email protected].

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1Centre des services de réduction des risques, ministère de la Santé du Maryland ; 2National Institute of Standards and Technology, US Department of Commerce, Gaithersburg, Maryland ; 3Division de la prévention du VIH, Centre national de prévention du VIH, des hépatites virales, des MST et de la tuberculose, CDC ; Fondation 4CDC, Atlanta, Géorgie ; 5Association nationale des gouverneurs, Washington, DC ; 6Division de la prévention des surdoses, Centre national de prévention et de contrôle des blessures, CDC.

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Tous les auteurs ont rempli et soumis le formulaire de l'International Committee of Medical Journal Editors pour la divulgation des conflits d'intérêts potentiels. Margaret Rybak rapporte un emploi contractuel avec la Fondation CDC dans le cadre de la subvention Overdose Data to Action Grant. Jasmine Lopes rapporte un emploi contractuel avec la Fondation CDC dans le cadre de la subvention Overdose Data to Action. Aucun autre conflit d'intérêts potentiel n'a été divulgué.

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* Les analogues du fentanyl, également connus sous le nom de substances apparentées au fentanyl, varient en puissance et sont des opioïdes synthétiques de structure chimique similaire au fentanyl mais modifiés pour produire des substances distinctes. Les analogues du fentanyl comprennent l'acétyl fentanyl, l'acryl fentanyl, le butyryl fentanyl, le despropionyl fentanyl et le 4-fluorofentanyl.

† https://beforeitstoolate.maryland.gov/oocc-data-dashboard

§ https://www.nist.gov

¶ https://www.cdc.gov/ssp/index.html

** https://health.maryland.gov/phpa/Pages/accessharmreduction.aspx

†† Les quatre SSP qui n'ont pas participé ont cité un refus politique et une capacité insuffisante pour mettre en œuvre le RAD. Les problèmes de capacité comprenaient une dotation en personnel inadéquate et des problèmes de sécurité liés à la manipulation de l'attirail sur place, car les SSP ne collectent généralement que les seringues pour une élimination hors site à l'aide de conteneurs à risque biologique qui ne nécessitent aucun contact avec les membres du personnel. Au 10 janvier 2023, le Maryland comptait 22 SSP actifs.

§§ Les réponses ont été consignées dans un formulaire Web accessible aux membres du personnel du CHRS.

¶¶ Les données sont interprétées à l'aide de bibliothèques, en particulier l'outil d'interprétation des données DART-MS du NIST et du National Institute of Justice et la base de données médico-légale NIST DART-MS (version 1.5 ; Firefly), permettant l'identification de plus de 1 100 drogues, agents coupants et substances apparentées (https://data.nist.gov/od/id/mds2-2448). DART-MS ne peut pas différencier certains isomères les uns des autres.

*** Le NIST partage virtuellement les résultats des échantillons avec le CHRS via Google Workspace. CHRS fusionne les résultats du NIST avec les réponses au questionnaire et met les données anonymisées à la disposition de tous les SSP participants utilisant également Google Workspace.

††† 5 CFR partie 46 ; 21 CFR partie 56 ; 42 USC Sect. 241(d), 5 USC Sect. 552a, 44 USC Sect. 3501 et suiv.

§§§ Les réponses au questionnaire indiquant que des accessoires échantillonnés ont été utilisés plus d'une fois ont été exclues de l'analyse de la substance achetée prévue.

¶¶¶ Quatre cas d'achat prévu de pilules d'opioïdes ont été exclus de l'analyse en raison de l'impossibilité de déterminer quel opioïde était l'achat prévu.

**** Certains participants qui ont sélectionné les catégories de réponse « héroïne » et « fentanyl » ont peut-être tenté d'indiquer qu'ils ne savaient pas si le produit médicamenteux était uniquement de l'héroïne ou du fentanyl.

†††† https://www.dea.gov/sites/default/files/2022-12/The%20Growing%20Threat%20of%20Xylazine%20and%20its%20Mixture%20with%20Illicit%20Drugs.pdf

§§§§ https://www.goslow.org ; https://www.samhsa.gov/find-help/harm-reduction

¶¶¶¶ https://www.chicagohan.org/documents/14171/234367/2021_MidYr_Opioid_Report_AUg2021.pdf ; https://www.hamiltoncountyhealth.org/wp-content/uploads/2021Snapshot_HCARC_20221014-6.pdf ; https://www.nyc.gov/assets/doh/downloads/pdf/epi/databrief133.pdf ; https://ocme.dc.gov/sites/default/files/dc/sites/ocme/Opioid%20related%20Overdoses%20Deaths%208.18.22%20FINAL.pdf

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* Les échantillons ont été analysés par analyse directe par spectrométrie de masse en temps réel (DART-MS).

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Abréviation : DART-MS = analyse directe en spectrométrie de masse en temps réel.* Identifié par DART-MS.† Le tramadol est le seul opioïde autre que le fentanyl, les analogues du fentanyl et l'héroïne qui a été détecté dans les échantillons avec les réponses à l'enquête.§ Les autres substances comprennent les anabolisants stéroïdes, anticonvulsivants, benzodiazépines et delta-9-tétrahydrocannabinol.

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Citation suggérée pour cet article : Russell E, Sisco E, Thomson A, et al. Analyse rapide des drogues : un système de surveillance pilote pour détecter les changements dans l'approvisionnement en drogues illicites afin d'orienter les réponses opportunes de réduction des risques - Huit programmes de services de seringues, Maryland, novembre 2021-août 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2023 ; 72: 458–462. DOI : http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm7217a2.

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